海南省城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
導語：城鎮居民醫療保險工作是有效解決城鎮居民病有所醫問題的一件好事。下面是小編收集的海南省城鎮居民基本醫療保險暫行辦法，歡迎閱讀。
第一章 總 則
第一條 為深化醫療保障體制改革，建立以大病統籌為主，覆蓋城鎮居民的基本醫療保險制度，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和海南省人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 凡屬于本市非農業戶籍的未從業居民、本市學籍的在校學生(包括小學、中學、中專、技校、大學學生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。
第三條 建立居民醫保應當遵循如下原則：
(一)由政府組織實施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助，權利和義務相對應的籌資原則;
(二)保障水平與本市的經濟社會發展水平以及居民的經濟承受能力相適應的原則;
(三)自愿參加，以大病統籌為主，兼顧門診統籌的原則;
(四)以收定支、收支平衡、略有結余的原則;
(五)統籌安排，嚴格監管，確保基金運行安全原則;
(六)做好與各類基本醫療保險制度的銜接，整體推進的原則。
第四條 參加居民醫保的居民(簡稱參保居民)，享有符合規定的醫療服務和待遇，以及對居民醫保進行監督的權利;有按時繳納參保費和遵守居民醫保各項規章制度的義務。
第五條 實行每年一次性繳費制度，保障期為一年。
第六條 成立市城鎮居民基本醫療保險管理委員會，負責協調實施本辦法。市城鎮居民基本醫療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫保的行政主管部門，市社會保險事業局為居民醫保的經辦機構。各區政府和市人事勞動保障、衛生、財政、教育、監察、民政、房產、稅務、殘聯等部門根據各自職責，協調做好居民醫保的實施工作。
第二章 保障范圍
第七條 納入居民醫保的范圍為：
(一)成年居民
1.18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農業戶籍的未從業城鎮居民;
2.60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮從業人員基本醫療保險的本市非農業戶籍居民。
(二)未成年居民
1.本市非農業戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);
2.本市非農業戶籍的18周歲以下在外地小學、初中、高中及特殊學校就讀的學生;
3.本市未參加新型農村合作醫療保險的在校在冊中、小學生;
4.本市在校在冊大學生、中專生、技校生。
(三)具有海口市非農業戶籍的農墾系統未從業城鎮居民。
第八條 已享受異地退休金、養老保險金的人員，不納入本市居民醫保范圍，其醫療保障按國家有關規定執行。
第三章 基金的籌集和管理
第九條 建立居民醫保基金。居民醫保基金設置住院統籌基金、普通門診統籌基金和風險基金。
居民醫保基金實行居民個人(家庭)繳費，中央、省、市、區財政補助，多方籌資，合理分擔的籌資機制。鼓勵、倡導社會團體和個人扶持資助居民醫保，所籌資金全部納入居民醫保基金帳戶。
第十條 繳費時間
居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費制度。2008年繳費時間為6月至10月，從2009年起，每年繳費時間為10月至12月，逾期不辦理參保手續。居民參保繳費后，不辦理退保手續。農墾系統城鎮居民和大學生等新參保人員參保繳費后，從2008年7月1日開始享受居民醫保待遇;其他城鎮居民參保繳費后，從2008年 9月1日繼續享受居民醫保待遇，以后按自然年度享受居民醫保待遇。
已經參保繳費建立居民醫保關系的居民從2008年起，可到市社會保險事業局駐各區社會保險經辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農業銀行各網點或通過手機、固定電話、小靈通繳費。
第十一條 籌資標準
成年居民籌資標準為每人每年180元，未成年居民(含納入居民醫保范圍的學生，下同)籌資標準為每人每年130元。
第十二條 資金來源
居民醫保基金包括個人繳費、財政補助、單位補助、社會捐助和基金利息等。
(一)成年居民個人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區財政補助26元);
(二)未成年居民個人繳費每人每年40元，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元，區財政補助19元);
(三)本市轄區內農墾系統城鎮居民的籌資標準與本市城鎮居民的籌資標準相同，所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政和省農墾總局按有關規定負擔;
(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，并從市城市醫療救助資金中列支;
(五)城鎮未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費，個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助，并從市城市醫療救助資金中列支;
(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;
(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫保基金統籌賬戶。
第十三條 補助資金核定撥付
居民醫保費中市、區財政補助部分和農墾財政補助部分，統一以市居民醫保辦核定的上年度實際參保人數為依據，列入年度財政預算安排，并于每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫保基金財政專戶。中央、省財政補助部分由省財政及時預撥至市居民醫保基金財政專戶，區級財政不按時撥付的，由市財政直接扣款劃撥，次年結算時，多退少補。
第十四條 繳費程序
居民醫保個人參保費由各區勞動和社會保障管理機構負責征收。
城鎮居民應當以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優撫對象和殘疾人要出具相關證件)到所在社區居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不能選擇性參保。
社區居委會勞動和社會保障管理機構應當對參保人進行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費后應出具海南省財政廳統一印制的《海南省社會保險費通用繳款書》憑證，發放《海口市城鎮居民基本醫療保險手冊》和《海口市城鎮居民基本醫療保險卡》(以下簡稱為居民醫保手冊、卡)。
參保居民持居民醫保手冊、卡按規定到定點醫療機構就醫，享受居民醫保待遇。
第十五條 資金管理
建立健全居民醫保基金預決算制度、內部財務會計制度和審計制度，加強管理和監督，確保基金安全。
居民醫保基金納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用、封閉運行。居民醫保基金財政專戶在市財政部門指定的國有控股銀行開設。各區勞動和社會保障管理機構應當及時將居民個人參保費存入居民醫保基金財政專戶。
第十六條 統籌方式
居民醫保基金實行屬地管理，以區和農墾為單位統籌，分帳管理，單獨核算。在區級補助資金和農墾補助資金達到100%，居民參保率達到90%以上，且在基金征收、支付和管理規范的前提下，基金使用仍超支時，上報市居民醫保主管部門批準后可在全市調劑。居民醫保基金的使用逐步過渡到全市統籌。
第十七條 基金分配
(一)住院統籌基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;
(二)普通門診統籌基金：按每人每年30元提取;
(三)風險基金：每年暫按年度籌資總額的 10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計最高提取比例為年度籌資總額的20%。統籌基金在全市調劑不足時，由市社會保險經辦機構報市政府批準，從風險基金中列支。
第十八條 使用原則
居民醫保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余、嚴格監管和確保資金運行安全的原則，嚴格管理，合理使用。
第四章 居民醫保待遇
第十九條 費用支付范圍
居民醫保住院統籌基金用于支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫療費用。具體支付范圍按照《海南省城鎮居民醫保病種目錄》、《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》、《海南省城鎮居民醫保醫療服務設施范圍和支付標準規定》和《海南省城鎮居民醫保藥品目錄》等有關文件規定執行。
使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用，參保居民須自負20%后，再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮居民醫保診療項目管理規定》中屬居民醫保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。
普通門診統籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫療費用。
第二十條 費用支付標準
參保居民在定點醫療機構就診時，所發生符合支付范圍的醫療費用，實行以醫院分級為標準，按分級起付線和固定比例支付。居民醫保費用支付實行封頂限額控制。社區衛生服務機構參照一級醫院的標準執行。
(一)分級起付線。一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院700元。在一個結算年度內跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過700元。
(二)分級費用支付比例。居民醫保范圍總費用的支付比例為：一級醫院按 60%予以支付，二級醫院按55%予以支付，三級醫院按 50%予以支付。
申請異地住院的須經本市三級醫院同意并報市社會保險經辦機構批準，其醫療費用按本市同等標準支付;未經市社會保險經辦機構批準的，其醫療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經市社會保險經辦機構確認后，其醫療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫療費用按本市同等標準的 50%支付。實行單病種醫療費總量控制，單病種醫療費基本標準另行制定。
(三)基本封頂線。在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元;連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元;連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元;連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。
參保人在一個結算年度內多次住院的，累計費用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結算年度的，以出院的時間確定結算年度。
(四)符合計劃生育政策、已領取生育服務證(手冊)的參保產婦，在住院分娩時，選擇自然分娩方式的，住院統籌基金支付 300元，選擇剖腹產分娩方式的，住院統籌基金支付600元。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫療費用及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，住院統籌基金不予支付;無法由特定責任人承擔的，經市社會保險經辦機構核實后，可由住院統籌基金按規定標準支付。
(六)參保居民個人普通門診醫療費用支付實行分級封頂限額，不設起付線。在一個結算年度內，普通門診費用支付封頂限額為:一級醫院為40元，二級醫院為25元，三級醫院為20元。參保居民只能選擇一個等級醫院費用支付標準，當年度未發生普通門診醫療費用的，不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現金。
(七)實行二次待遇支付。從2008年起，居民醫保住院統籌基金對當年醫療費用超過基本封頂線的參保居民視情進行二次待遇支付。個人醫療負擔較重的居民醫保患者從當年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮)勞動和社會保障管理所、社區居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮)勞動和社會保障管理所作出意見，經區勞動和社會保障管理中心審核，市社會保險經辦機構批準，并根據當年基金節余情況給予適當支付，具體支付辦法另行制定。
第二十一條 居民醫保費用支付實行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫療費支出的20%時，按照20%的比例給予支付。
(二)連續參加居民醫保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷后不能累計，封頂線不變。
第二十二條 中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。
第二十三條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療費，由人民政府統一安排解決。地方病、職業病的住院醫藥費按國家有關規定報銷后，其余額再按居民醫保有關規定支付。
第二十四條 加快發展城市社區衛生服務，積極探索實施社區首診制和雙向轉診制。參保居民應當首先在社區衛生服務定點機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的，由首診社區衛生服務定點機構出具轉診證明，辦理轉診手續，再到上一級定點醫療機構就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院后10個工作日內(含第 10個工作日)到所在社區衛生服務定點機構建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補辦轉診手續。
社區衛生服務定點機構應當按照有關規定將符合轉診條件的參保居民及時轉往上一級定點醫療機構。
參保居民經住院治療后，在康復階段，定點醫療機構應及時將其轉往社區衛生服務定點機構進行康復治療，并協助社區衛生機構為其建立和完善健康檔案，提供指導服務等(具體辦法另行制定)。
第二十五條 參保居民須攜帶居民醫保手冊、卡到定點醫療機構就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十六條 費用支付程序
參保居民在本市定點醫療機構住院發生的醫療費用，符合居民醫保有關規定的，由定點醫療機構按照規定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點醫療機構應當提供費用清單，并經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，原則上不予支付。
在異地醫療機構住院發生的醫療費用先由居民墊付，再到市社會保險事業局駐各區社會保險經辦所按規定辦理費用支付手續。辦理費用支付手續時應提供患者居民醫保卡和存折復印件、出院小結(加蓋公章)、費用清單、發票、戶口簿復印件和其它相關證明材料。
第五章 居民醫保關系
第二十七條 居民參保后，街道(鎮)與社區居委會勞動和社會保障管理機構按規定為其建立參保檔案。
第二十八條 參保居民應當連續不間斷地繳納居民醫保費，按規定享受基本醫療保險待遇。參保居民中斷繳費的，相關待遇同步中斷享受，居民醫保關系保留。
第二十九條 參保學生高中(含中專)畢業參加高考升學的，其居民醫保關系在當年度內繼續保留，相關待遇繼續享受，連續參保繳費的.，其參保時間連續計算。
第六章 定點醫療機構和定點藥店的審批和管理
第三十條 居民醫保實行定點醫療機構和定點藥店服務管理。凡取得執業許可證的合法醫療衛生機構和零售藥店，經市居民醫保行政主管部門審核、市居民醫保管理委員會認定，取得定點資格后，再與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。定點醫療機構和定點藥店須懸掛統一標識。
第三十一條 實行定點醫療服務機構和定點藥店準入和退出機制。定點醫療機構和定點藥店應當建立健全內部管理制度，按照居民醫保的有關要求，為參保居民提供優質、合理的衛生服務。市居民醫保管理委員會每年定期對定點醫療機構和定點藥店進行考核，對符合條件的醫療機構和藥店繼續確認保留其定點資格，再由市社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。
第三十二條 各定點醫療機構應當健全內部管理制度，完善各種診療規范，加強醫務人員管理，增強服務功能，提高醫療質量，滿足居民防病治病需要。各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策，對居民醫保基本用藥目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫療費。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費用的15%的，應當取得參保人和市社會保險經辦機構同意。未經同意超過上述標準的，市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫療費。
第三十三條 定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，為參保居民提供良好的醫療服務。對住院治療的，定點醫院應當每天為其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。
第三十四條 實行定點醫療機構質量保證金制度。市社會保險經辦機構在與定點醫療機構結付費用時，預留5%的應付款作為質量保證金，年終根據考核結果據實結算。
第七章 居民醫保的監督
第三十五條 成立居民醫保監督委員會，全面負責居民醫保基金使用和管理情況的監督工作。
第三十六條 市社會保險經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，制定費用支付方案報市居民醫保行政主管部門批準。年度終末要及時編制居民醫保基金年度決算，報市居民醫保行政主管部門審核，并接受市財政局、市審計局的檢查和監督。
第三十七條 實行居民醫保賬目公開制度。各區政府、市社會保險經辦機構每季度定期張榜公布居民醫保基金的收支、使用情況，自覺接受群眾監督。
第三十八條 實行居民醫保基金定期審計制度。審計部門定期對居民醫保基金收支和管理情況進行審計。
第三十九條 市社會保險經辦機構要建立和完善全市居民醫保管理信息系統，對有關信息進行收集、整理、分析，按規定及時向同級居民醫保管理委員會和監督委員會匯報。
第八章 考核與獎懲
第四十條 市政府對居民醫保實施情況進行考核，對認真履行職責，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。
第四十一條 市社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由相關主管部門按有關規定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)工作失職或違反財經紀律，造成居民醫保基金損失的;
(二)貪腐、挪用居民醫保基金或索賄納賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的;
(三)擅自批準不屬居民醫保報銷項目部分的;
(四)擅自更改參保居民待遇的;
(五)截留、挪用居民醫保基金的;
(六)其他違反居民醫保規定的。
第四十二條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，除由市社會保險經辦機構扣除一定比例的質量保證金外，市居民醫保行政主管部門和市衛生行政主管部門按有關規定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)對居民醫保工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響醫保工作正常進行的;
(二)不嚴格執行居民醫保的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的;
(三)不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;
(四)以任何借口截留因病情需要轉往上一級醫療機構救治的病人的;
(五)不嚴格執行居民醫保有關政策、規定，虛開發票，造成居民醫保資金損失的;
(六)醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的;
(七)違反居民醫保用藥規定，開大處方、假處方的;
(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的;
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的;
(十)其他違反居民醫保管理規定行為的。
第四十三條 參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)虛開醫藥費收據、處方，冒領居民醫保資金的;
(二)將居民醫保手冊轉借給他人就診的;
(三)私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的;
(四)將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的;
(五)其他違反居民醫保管理規定的。
第九章 附 則
第四十四條 居民醫保籌資標準和費用支付標準可根據本市經濟社會發展水平和居民醫保基金的實際運營情況予以調整，需調整時，由市居民醫保行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。
第四十五條 加強基層勞動和社會保障機構建設，各區應根據基層勞動和社會保障機構管理服務的戶籍、人員數量、工作量和承擔的任務等實際情況，適當調整人員編制。
第四十六條 居民醫保的工作經費，由市財政每年列入當年財政預算，并及時劃入市社會保險經辦機構賬戶。各區財政也要將工作經費列入當年財政預算，并及時劃撥到位。市、區財政要根據居民醫保工作需要，確保居民醫保工作經費的落實。居民醫保工作經費實行專款專用，不得挪作他用。工作經費不得從居民醫保基金中列支。
第四十七條 本辦法具體應用問題由市居民醫保行政主管部門負責解釋。
第四十八條 本辦法自發布之日起施行。《海口市人民政府關于印發城鎮居民基本醫療保險制度暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時廢止。
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