房屋租賃合同

時(shí)間：2023-04-24 19:15:58 租賃合同

【精選】房屋租賃合同模板七篇

　　在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，人們運(yùn)用到合同的場(chǎng)合不斷增多，簽訂合同可以明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。合同有不同的類型，當(dāng)然也有不同的目的，以下是小編為大家整理的房屋租賃合同7篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

【精選】房屋租賃合同模板七篇

房屋租賃合同篇1

　　出租人(以下簡(jiǎn)稱甲方)：

　　地址：

　　委托代理人：

　　地址：

　　承租人(以下簡(jiǎn)稱乙方)：

　　身份證/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：

　　電話：

　　工作地址：

　　E-MAIL：

　　QQ：

　　第二聯(lián)系人：

　　電話：

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房屋管理法》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)房屋租賃條例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條甲方將位于深圳市___ 區(qū) ___ 花園/大廈 ___ 棟/___ 閣/___ 座 ___ 單元 ___ 層 ___ 單位(以下簡(jiǎn)稱“該物業(yè)”)出租給乙方使用。房屋建筑面積___ 平方米(以房地產(chǎn)證為準(zhǔn))。房屋用途為_(kāi)__ .乙方居住人數(shù)為 ___ 人。

　　第二條租賃房屋的每月租金為人民幣大寫(xiě)： ___ 元，小寫(xiě)：￥___ 元。不含稅 ___ 含稅___ ，具體稅率以政府部門(mén)規(guī)定為準(zhǔn)。乙方應(yīng)于每月___ 日前向甲方委托代理人交付租金，首期租金交付為本合同簽訂之時(shí)。乙方如拖欠租金，應(yīng)向甲方委托代理人支付滯納金，滯納金為拖欠天數(shù)乘以每月租金的5‰。甲方委托代理人有權(quán)按實(shí)際欠租天數(shù)累計(jì)滯納金，從乙方保證金中扣除。

　　第三條乙方租賃期限從 ___ 年 ___ 月___ 日起至 ___ 年 ___ 月___ 日止。甲方委托代理人應(yīng)于 ___ 年 ___ 月___ 日前將租賃房屋交付乙方使用，并辦理有關(guān)交接手續(xù)。

　　第四條雙方同意以保證金的形式保證本合同的有效履行。在簽訂本合同時(shí)，乙方須向甲方委托代理人交納租賃保證金，人民幣大寫(xiě)：元(小寫(xiě)￥：元)。甲方委托代理人向乙方收取保證金時(shí)，應(yīng)向乙方出具收據(jù)。

　　第五條乙方負(fù)責(zé)按時(shí)支付租賃房屋的：水費(fèi)、排污費(fèi)、垃圾處理費(fèi)、電費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、房屋(大廈)管理費(fèi)、本體維修費(fèi)、電話費(fèi)、管道天然氣費(fèi)、數(shù)字電視費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)等。

　　第六條乙方保證在租賃房屋使用過(guò)程中的行為符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。非租賃房屋本身問(wèn)題，乙方在租賃房屋內(nèi)發(fā)生的危害人生安全事件或刑事案件，由乙方自己負(fù)責(zé)和承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　第七條雙方簽訂租賃合同且乙方交清租金及保證金后，辦理房屋的交接手續(xù)，乙方確認(rèn)設(shè)施設(shè)備可以正常使用，即視為房屋交接完畢。如不能正常使用，甲方須負(fù)責(zé)修復(fù)保證正常使用，即視為房屋交接完畢。日后，燈泡、水龍頭、抽油煙機(jī)、櫥柜、窗戶玻璃、木地板、熱水器、煤氣灶、電視、冰箱、洗衣機(jī)、遙控器等屬于容易損壞的.物品，由乙方自行維修恢復(fù)使用;水、電、燃?xì)猓照{(diào)不制冷無(wú)雪種等屬于易耗品，由乙方自行繳費(fèi)及添加使用。

　　第八條在租賃期限內(nèi)，乙方應(yīng)合理使用其所承租的房屋及其附屬設(shè)施。如因使用不當(dāng)或不合理使用造成房屋及附屬設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負(fù)責(zé)修復(fù)或經(jīng)濟(jì)賠償。乙方拒不維修或賠償?shù)模杉追轿写砣舜鸀榫S修，維修費(fèi)用乙方承擔(dān)。

　　第九條租賃期間，乙方不得將租賃房屋部分或全部轉(zhuǎn)租于他人，甲方委托代理人書(shū)面同意轉(zhuǎn)租的除外。但乙方介紹的承租方必須符合甲方委托代理人的要求，且需支付該物業(yè)月租金的百分之四十作為轉(zhuǎn)租費(fèi);如需甲方委托代理人介紹承租方的，需另外支付該物業(yè)月租金的百分之十作為甲方委托代理人的服務(wù)傭金。

　　第十條本合同有效期內(nèi)，甲方需轉(zhuǎn)讓租賃房屋的部分或全部的產(chǎn)權(quán)，應(yīng)提前壹個(gè)月通知乙方。乙方在同等條件下享有優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)。

　　第十一條本合同有效期內(nèi)，發(fā)生下列情形之一的，本合同自動(dòng)解除：

　　(一)發(fā)生不可抗力或意外事件，使本合同無(wú)法履行;

　　(二)政府決定征用租賃房屋所在土地而需拆除租賃房屋;

　　(三)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致的。

　　第十二條出現(xiàn)下列情形之一的，甲方不予退還租賃保證金，并追究乙方損害賠償責(zé)任或違約責(zé)任;

　　(一)乙方拖欠租金達(dá)七天以上的;乙方連續(xù)三個(gè)月每月都拖欠租金達(dá)5天以上的;

　　(二)乙方拖欠水費(fèi)、排污費(fèi)、垃圾處理費(fèi)、電費(fèi)、房屋(大廈)管理費(fèi)、本體維修費(fèi)、管道天然氣費(fèi)、數(shù)字電視費(fèi)合計(jì)超過(guò)月租金四分之一以上的;乙方連續(xù)三個(gè)月拖欠水費(fèi)、排污費(fèi)、垃圾處理費(fèi)、電費(fèi)、房屋(大廈)管理費(fèi)、本體維修費(fèi)、管道天然氣費(fèi)、數(shù)字電視費(fèi)的其中一項(xiàng)費(fèi)用或多項(xiàng)費(fèi)用的;

　　(三)乙方利用租賃房屋進(jìn)行非法活動(dòng)，損害公共利益或者他人利益的;

　　(四)乙方擅自改變租賃房屋結(jié)構(gòu)或法定用途的;

　　(五)乙方違反本合同第八條規(guī)定，不承擔(dān)維修責(zé)任或支付維修費(fèi)用，致使租賃房屋或其附屬設(shè)施嚴(yán)重?fù)p壞的;

　　(六)未經(jīng)甲方書(shū)面同意及有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，乙方將租賃房屋進(jìn)行裝修的;

　　(七)未經(jīng)甲方委托代理人書(shū)面同意，乙方將租賃房屋擅自轉(zhuǎn)租他人的。

　　除追究乙方損害賠償責(zé)任或違約責(zé)任外，甲方委托代理人還可依據(jù)上述情形單方解除合同(應(yīng)書(shū)面通知乙方遷離并交回租賃房屋，如乙方拒不交回租賃房屋，甲方委托代理人有權(quán)會(huì)同物業(yè)管理處工作人員作證開(kāi)門(mén)，收回租賃房屋使用權(quán)，并將乙方存放在租賃房屋內(nèi)的物品清點(diǎn)拍賣(mài)，用于抵償欠租、欠費(fèi)及其它損失，對(duì)此乙方表示同意。)

　　出租人簽名：______

　　委托代理人簽名：______

　　承租人簽名：______

房屋租賃合同篇2

　　甲方（轉(zhuǎn)租方）：乙方（承租方）：根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其依法承租的'房屋轉(zhuǎn)租給乙方使用，由乙方向甲方支付租金等事宜，達(dá)成本協(xié)議。

　　第一條甲方自愿將____縣騰達(dá)步行街號(hào)商鋪轉(zhuǎn)租給乙方使用，乙方對(duì)該商鋪充分了解并愿意承租。

　　第二條乙方承租后可以對(duì)商鋪進(jìn)行裝修，在裝修中不能改變或損壞房屋的現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，裝修費(fèi)用由乙方支付。

　　第三條租賃期間甲方必須保證房東不得干涉乙方的正常經(jīng)營(yíng)，合同到期后甲方必須保證同等條件下房東優(yōu)先與乙方簽訂下一次的租賃合同不得再收轉(zhuǎn)讓費(fèi)。

　　第四條甲方必須保證在乙方轉(zhuǎn)租期間的商鋪?zhàn)饨鹈磕瓴蛔儯饨馂?元整，轉(zhuǎn)租期滿后甲方得保證房東按市場(chǎng)行情增減租金。

　　第五條由于乙方經(jīng)營(yíng)不善，不能繼續(xù)經(jīng)營(yíng)時(shí)，乙方轉(zhuǎn)讓商鋪必須經(jīng)過(guò)甲方同意。

　　第六條甲方需付清租賃商鋪的租金才能轉(zhuǎn)讓給乙方。

　　第七條轉(zhuǎn)租期間水電費(fèi)由乙方承擔(dān)。

　　第八條轉(zhuǎn)租期為_(kāi)_______年____月____日至 ________年____月____日，租期為_(kāi)_______年。

　　第九條轉(zhuǎn)租期間若房東與乙方發(fā)生房子糾紛時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)一切責(zé)任和義務(wù)。

　　第十條甲、乙雙方都不能有隱瞞事實(shí)真相和欺詐行為，否則提請(qǐng)人民法院依法處理。

　　第十一條本協(xié)議一式兩份，轉(zhuǎn)租方與承租方各一份，該協(xié)議至簽訂之日起開(kāi)始生效。

　　第十二條乙方在經(jīng)營(yíng)期間不能公開(kāi)說(shuō)甲方轉(zhuǎn)讓給乙方，如有公開(kāi)后果自負(fù)。

　　甲方（轉(zhuǎn)租方）簽署：乙方（承租方）簽署：（蓋章手印）（蓋章手印）時(shí)間：________年____月____日時(shí)間：________年____月____日

房屋租賃合同篇3

　　出租方： (甲方) 住所地：

　　承租方： (乙方) 身份證號(hào)碼：____________________

　　甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《合同法》及現(xiàn)行的`法律、法規(guī)、政策，簽定本協(xié)議，以約束雙方嚴(yán)格履行。

　　一、合同定義

　　本合同為租賃合同，是出租人將租賃物交付給承租人使用、收益，承租人支付租金的合同。

　　二、租賃物名稱、數(shù)量

　　本合同約定的租賃物位于：，建筑面積約平方米。

　　三、租賃用途

　　承租人租賃用于合法經(jīng)營(yíng)商業(yè)項(xiàng)目。

　　四、租賃期限

　　本合同約定的租期為十年，即自年月日至年月日止。

　　五、租金及支付方式

　　本合同雙方約定年租金元整，三年不漲租金，以后根據(jù)房地產(chǎn)租賃行情調(diào)整。

　　支付方式：三年租金一次性付清，每年到期前二個(gè)月內(nèi)一次性現(xiàn)金支付次年租金。

　　其它：

　　六、本合同采用書(shū)面形式，其他以口頭約定方式，不受本合同約束。

房屋租賃合同篇4

　　出租人姓名：（以下簡(jiǎn)稱甲方）承租人姓名：（以下簡(jiǎn)稱乙方）根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、友好協(xié)商基礎(chǔ)上，就甲方將位于市路號(hào)

　　1、房屋租金人民幣圓整（小寫(xiě)：元），乙方應(yīng)于本合同簽訂時(shí)向甲方一次性支付全部租金。

　　2、交付租金同時(shí)，乙方應(yīng)另付房?jī)?nèi)物品押金人民幣圓整（小寫(xiě)：元）。其他費(fèi)用

　　1、房屋租賃期間的水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、物業(yè)費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)等由乙方自行承擔(dān)。

　　2、有線電視、有線電話、網(wǎng)絡(luò)的開(kāi)通、使用費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

　　3、租賃結(jié)束時(shí)，乙方應(yīng)繳清以上各項(xiàng)費(fèi)用欠款。其它約定

　　1、乙方對(duì)甲方房屋及內(nèi)部設(shè)施、物品應(yīng)自覺(jué)愛(ài)護(hù)，妥善使用，造房屋結(jié)構(gòu)。

　　2、因乙方措施不當(dāng)造成的'損失，由乙方自行承擔(dān)；失，由乙方全額賠償給甲方；理并賠償對(duì)方。

　　出租人：（簽字）承租人：（簽字）

　　身份證號(hào)：身份證號(hào)：

　　日期：________年____月____日____日期：________年____月____日

房屋租賃合同篇5

　　房屋租賃合同內(nèi)容主要包括房屋地址、居室間數(shù)、使用面積、房屋家具電器、層次布局、裝飾設(shè)施、月租金額、租金繳納日期和方法、租賃雙方的權(quán)利義務(wù)、租約等。

　　公用房屋租賃合同

　　房屋坐落____區(qū)____街____胡同____________號(hào)

　　房屋狀況房間使用面積________平方米

　　裝修設(shè)備另附保管單

　　月租金____元____角____分起租日期____年____月____日

　　附記

　　________(以下簡(jiǎn)稱出租方)將房管所管理的上列房屋租給__商店(以下簡(jiǎn)稱承租方)使用，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的'基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，同意訂立條款如下：

　　1.本租約為承租方取得承租房屋使用權(quán)的憑證。雙方均有遵守國(guó)家有關(guān)房屋法律、政策、法令的義務(wù)。

　　2.房屋租金數(shù)額，由出租方根據(jù)本市現(xiàn)行租金標(biāo)準(zhǔn)核定。因房屋條件或租金標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)時(shí)，其租額得予調(diào)整。每月租金，承租方應(yīng)于當(dāng)月15日前交清。

　　3.承租方對(duì)承租的房屋及室內(nèi)裝修設(shè)備，應(yīng)負(fù)責(zé)保管，愛(ài)護(hù)使用，注意防火、防凍。如因照管不周或使用不當(dāng)造成損壞時(shí)，承租方負(fù)責(zé)修復(fù)或賠償。

　　4.出租方根據(jù)本市公房修繕標(biāo)準(zhǔn)檢查、維修房屋和設(shè)備，保障使用安全和正常使用。在正常情況下，如因檢查不周，維修不及時(shí)，以致房屋倒塌使承租方遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，由出租方負(fù)責(zé)賠償。

　　5.出租方鑒定房屋危險(xiǎn)，不能繼續(xù)使用，必須騰出時(shí)，承租方應(yīng)按期遷出。

　　6.承租方不得私自拆改、增添房屋或設(shè)備。如確屬必需時(shí)，應(yīng)事先取得出租方的同意或另行簽訂協(xié)議后方可動(dòng)工，否則，承租方應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)原狀。

　　7.承租方退租房屋時(shí)，應(yīng)于七日前通知出租方并辦清以下手續(xù)：

　　(1)交清租金、暖氣費(fèi)和應(yīng)交納的賠償費(fèi);

　　(2)按租約交清負(fù)責(zé)保管的房屋及裝修設(shè)備;

　　(3)撤銷(xiāo)租約。

　　8.承租方有下列情況之一時(shí)，出租方可以終止租約，收回房屋：

　　(1)把承租的房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借或私自交換使用的;

　　(2)未經(jīng)出租方同意私自改變承租用途的;

　　(3)無(wú)故拖延租金三個(gè)月以上的。

　　9.租賃房屋危及承租人的安全或者健康的，即使承租人訂立合同時(shí)明知該租賃物質(zhì)量不合格，承租人仍然可以隨時(shí)解除合同。

　　10.本租約自立約日起生效，一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份，如有未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　出租方：(蓋章) 承租方：(蓋章)

　　立約日期：____年__月__日

房屋租賃合同篇6

　　出租方（以下簡(jiǎn)稱甲方）身份證地址、號(hào)碼：

　　承租方（以下簡(jiǎn)稱乙方）身份證地址、號(hào)碼：

　　甲、乙雙方通過(guò)友好協(xié)商，就房屋租賃事宜達(dá)成商用房租賃合同如下：

　　一、租賃地點(diǎn)及設(shè)施：

　　1.租賃地址：路弄號(hào) 室；房型規(guī)格；居住面積平方米；

　　2.室內(nèi)附屬設(shè)施：

　　A：電器：電話沐浴空調(diào) 冰箱彩電洗衣機(jī) 微波爐吊扇音響 VCD

　　B：家俱：

　　二、租用期限及其約定：

　　1.租用期限：甲方同意乙方租用年；自年月日起至年月日；

　　2.房屋租金：每月元人民幣；

　　3.付款方式：按支付，另付押金元，租房終止，甲方驗(yàn)收無(wú)誤后，將押金退還乙方，不計(jì)利息。

　　第一次付款計(jì) 元人民幣；

　　4.租賃期內(nèi)的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛(wèi)生治安費(fèi)由乙方支付，物業(yè)管理，房屋修繕等費(fèi)用由甲方支付；

　　5.租用期內(nèi)，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同，收回房屋使用權(quán)、乙方需擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方損失。

　　（1）乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的；

　　（2）乙方利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)損害公共利益的'；

　　（3）乙方無(wú)故拖欠房屋租金達(dá) 天；

　　（4）連續(xù)三個(gè)月不付所有費(fèi)用的。

　　三、商用房租賃合同中雙方責(zé)任及義務(wù)：

　　1.乙方須按時(shí)交納水、電、煤、電話等費(fèi)用，并務(wù)必將以上費(fèi)用帳單交給甲方，甲方須監(jiān)督檢查以上費(fèi)用；

　　2.無(wú)論在任何情況下，乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金；

　　3.在租用期內(nèi)，甲方必須確保乙方的正常居住，不得將乙方租用的房屋轉(zhuǎn)租（賣(mài)）給任何第三者；或在租賃期內(nèi)房租加價(jià)；

　　4.租用期滿后，乙方如需繼續(xù)使用，應(yīng)提前一個(gè)月提出，甲方可根據(jù)實(shí)際情況，在同等條件下給予優(yōu)先；

　　5.在租賃期內(nèi)，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協(xié)議的，必須提前一個(gè)月通知對(duì)方，協(xié)商后解除本協(xié)議；

　　6.乙方入住該物業(yè)應(yīng)保持周?chē)h(huán)境整潔做好防火防盜工作，如發(fā)生事故乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任；

　　7.乙方不得擅自改變室內(nèi)結(jié)構(gòu)，并愛(ài)惜使用室內(nèi)設(shè)施，若人為損壞的將給予甲方相應(yīng)賠償；如發(fā)生自然損壞，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并配合甲方及時(shí)給予修復(fù)。

　　出租方：（蓋章）承租方：（蓋章）

　　法定代表人：（簽名）法定代表人：（簽名）

　　委托代理人：（簽名）委托代理人：（簽名）

　　合同有效期限：至年月日

房屋租賃合同篇7

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，于 20xx 年月日續(xù)簽本合同，并就以下各條款達(dá)成協(xié)議，相互約束并共同遵守之。

　　第一條：租賃范圍及用途

　　1、甲方同意將位于的房屋繼續(xù)租賃給乙方使用，計(jì)建筑面積為 60 平方米。

　　2、乙方租賃該房屋用于經(jīng)營(yíng)網(wǎng)吧。

　　第二條：租賃期限租賃期暫定為三年，自 20xx 年 6 月 8 日至 20xx 年 6 月 7 日止。租賃期滿后乙方若需續(xù)租，需在合同期滿前一個(gè)月通知甲方，在同等租約條件下，即在本合同租賃期內(nèi)，乙方誠(chéng)實(shí)履行本合同各項(xiàng)責(zé)任的前提下，乙方享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。乙方若不想續(xù)租該房屋需提前一個(gè)月通知甲方。

　　第三條：租金及支付方式

　　1、年租金為人民幣。

　　2、支付方式：租金需預(yù)付，乙方以每六個(gè)月為一個(gè)支付周期。乙方每六個(gè)月支付一次，甲方在相關(guān)月份前三十天通知乙方付款，乙方接到甲方通知后即在三十天內(nèi)支付下六個(gè)月的租金，依次類推。

　　3、租賃期內(nèi)，甲乙雙方不得私自隨意加減租金和更改終止合同租賃期。

　　第四條：費(fèi)用支付因使用房屋所產(chǎn)生的.有關(guān)費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。如水費(fèi)、電費(fèi)、電話費(fèi)及光纖接入使用費(fèi)。

　　第五條：租賃期間的房屋維修甲方對(duì)出租房屋及其設(shè)備定期檢查及時(shí)修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內(nèi)上下水、電源)和門(mén)窗完好，以保障乙方安全正常使用。由于乙方使用不當(dāng)造成水、電設(shè)備的損壞、堵塞、淹漏，則由乙方出資維修。乙方因使用需要，在不影響房屋結(jié)構(gòu)且征得甲方同意的前提下，可以對(duì)承租屋進(jìn)行改建裝修。對(duì)裝修物的工料費(fèi)和租賃期滿后的權(quán)屬處理均由乙方自行承擔(dān)。

　　第六條：免責(zé)條款

　　1、房屋如因不可抗力原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　2、因政策性原因?qū)е乱曳讲荒芾^續(xù)使用該房屋從事網(wǎng)吧經(jīng)營(yíng)的，租金按實(shí)際使用時(shí)間計(jì)算，多退少補(bǔ)。

　　第七條：爭(zhēng)議解決方式本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，也可向人民法院起訴。

　　第八條：其他未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商補(bǔ)充。補(bǔ)充條款與該合同具有同等法律效力，本合同一式兩份，甲乙雙方簽字即生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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