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        合同大全

        私了賠償協議書

        時間:2025-12-05 18:54:31 合同大全

        (合集)私了賠償協議書15篇

          在當下社會,協議與我們的生活息息相關,簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。一起來參考協議是怎么寫的吧,以下是小編收集整理的私了賠償協議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

        (合集)私了賠償協議書15篇

        私了賠償協議書1

          甲方:___________(___________),男,36歲,________________村人。

          乙方:___________(___________),男,22歲,________________,學員(原籍紅花鄉__________村)。

          交通事故基本事實及雙方責任

          20____年_______月_______日_______時_______分,甲方___________駕駛___________拖拉機與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________大隊第___________號《交通事故認定書》認定,雙方負同等責任。

          經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議

          一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計___________萬元(包括已經支付的___________元)。

          二、項的`損失賠償包括車輛損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的___________元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

          五、本協議自雙方當事人按印后生效。

          六、本協議一式二份雙方各存一份。

          協議人:_______________

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          ____年______月____日

        私了賠償協議書2

          語音內容:_______

          甲方:_______

          乙方:_______

          我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同學______________碰到摔斷牙齒,后入______________醫院治療,現已治療終結,雙方家長本著平等協商的原則,經協商達成協議如下:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫療費及其他費用合計人民幣_______元整(¥ _______元)。

          二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用、或主張其他權利。

          三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,不存在欺詐、脅迫情形,是雙方真實意思表示。

          四、本協議簽訂時,甲方即向乙方一次性付清賠償款;

          五、本協議為一次性終結處理協議,協議一經簽訂,即對雙方產生拘束力,任何一方不得反悔

          六、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,具同等效力。

          七、本協議經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

          甲方:(蓋章)_______

          乙方:(蓋章)_______

          日期:______________年______________月______________日

        私了賠償協議書3

          甲方:_____,委托代理人:_____

          乙方:_____,委托代理人:_____

          20xx年_____月_____日_____時左右,甲方駕駛_____號_____車,在_________________________處發生道路交通事故,導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬經友好協商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協議:

          一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣:_____圓整。

          二、死者_____的尸體由其家屬自行安葬。

          三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

          四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

          五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的'精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

          六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意,決不反悔。

          七、本協議一式份,甲乙雙方各執一份,經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

          甲方:_____乙方:_____見證方:_____

          簽約日期:20xx年___月___日

          交通事故私了一次性賠償簡單協議書(通用5篇)5

          甲方:___________(___________),男,36歲,________________村人。

          乙方:___________(___________),男,22歲,________________學校,學員(原籍紅花鄉__________村)。

          交通事故基本事實及雙方責任

          20xx年_______月_______日_______時_______分,甲方___________駕駛___________拖拉機與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________大隊第___________號《交通事故認定書》認定,雙方負同等責任。

          經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議

          一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計___________萬元人民幣(包括已經支付的___________元)。

          二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的___________元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

          五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

          六、本協議一式二份雙方各存一份。

          協議人:_______________

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          20xx年______月____日

        私了賠償協議書4

          甲方: 身份證號:

          乙方: 身份證號:

          乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:

          一本協議雙方確認如下事實:

          1罹難者姓名: 身份證號:

          無配偶無子女

          父親姓名: 身份證號:

          母親姓名: 身份證號:

          2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.

          3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.

          二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補

          三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.

          四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.

          五上述補償的`全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

          六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.

          七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.

          甲方簽: 乙方簽:

          見證人簽:

          本協議書書簽訂地點:

          簽訂時間: 年 月 日

        私了賠償協議書5

          甲方:受害人A,男,1956年xx月xx日生,漢族,小學文化,住湖北省x縣x鎮x村x組28號。系死者xxx之父。

          受害人B,女,1952年xx月xx日生,漢族,小學文化,住址同上。系受害人A之妻,死者xxx之母。

          乙方:次責方,男,xx年xx月xx日生,族,大學文化,住湖北省x縣x鎮x路9號附9號。貴Ex號輕型廂式貨車駕駛人。

          第一部分:交通事故的基本事實

          第一條、20xx年xx月xx日,駕駛員A駕駛EGx號普通二輪摩托車(核載2人,實載3人)從x方向往x方向行駛,21時許,行至x線xKm﹢xm處時與前方同向行駛的因xxx原因臨時停放于其行駛車道內的由乙方駕駛的Ex號輕型廂式貨車右側車身相碰掛,造成兩車不同程度損壞,EGx號車駕駛人駕駛員A及該車乘車人受害人C受傷、死者xxx受傷送醫院搶救無效于次日死亡。

          第二條、20xx年xx月xx日,xx縣公安局交通警察大隊以第20xx—xx號交通事故認定書認定:1.駕駛員A負本次交通事故的主要責任;2.乙方負本次交通事故的次要責任;死者xxx、受害人C無責任。

          第二部分:確定賠償責任和賠償項目的法律依據

          第三條、根據《道路交通安全法》第76條、《湖北省道路交通安全條例》第50條、《機動車交通事故責任強制保險條例》第3條、第21條、第23條、第28條、第29條、第31條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條、第19—30條、第35條、中國保監會《關于調整交強險責任限額的公告》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第6條、第8條、第18條的規定確定賠償責任和賠償項目。

          第三部分:賠償標準和賠償數額的計算方法

          第四條、根據湖北省交警總隊《關于印發20xx年道路交通事故損害賠償數據的通知》和安龍縣人民法院(20xx)安民初字第xx號《民事判決書》確定賠償標準。

          第五條、根據《交強險理賠實務規程(20xx版)》確定交強險賠償數額的計算方法。超過交強險限額的`部分,按次要責任承擔30%計算。

          第六條、本案中屬于死亡傷殘賠償和醫療費用賠償的項目分別有:

          (一)死亡傷殘賠償項目:

          1.甲方(死者xxx一方)的:(1)喪葬費20xx.17元/月x6個月=12301.02元;(2)死亡賠償金2796.93元/年xxx年=55938.60元;(3)被扶養人受害人生活費2165.70元xxx年=43314.00元;(4)護理費48.30元/天x2天=96.60元;(5)誤工費48.30元/天x2天=96.60元;(6)交通費1630元。小合計113376.82元。

          2.xxxx縣人民法院(20xx)安民初字第xx號《民事判決書》確定的另一受傷人員向貴林的:(1)交通費150元;(2)護理費3091.20元;(3)誤工費2125.20元。小合計5366.40元。

          以上兩方受傷、死亡人員的賠償數額合計118743.22元,其中甲方(死者xxx一方)應得的交強險死亡傷殘賠款為110000.00x【113376.82÷(113376.82+5366.40)】=105028.74元,超過部分(113376.82-105028.74=8348.08)賠償8348.08元x30%=2504.42元,合計賠償甲方107533.16元。

          (二)醫療費用賠償項目:

          1.甲方(死者xxx一方)的:(1)醫療費255.00元;(2)住院伙食補助費15元/天x2天=30元。小合計285.00元。

          2.xxx縣人民法院(20xx)安民初字第xx號《民事判決書》確定的另一受傷人C的:(1)醫療費34933.14元;(2)住院伙食補助費660.00元。小合計35593.14元。

          以上兩方受傷、死亡人員的賠償數額合計35878.14元,其中甲方(死者xxx一方)應得的交強險醫療費用賠款為10000.00x【285÷(285+35593.14)】=79.44元,超過部分(285-79.44=205.56)賠償205.56x30%=61.67元,合計賠償甲方141.11元。

          以上(一)、(二)兩項由乙方賠償甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。

          第四部分:法律責任

          第六條、乙方從投保的保險公司取得賠償款后履行本協議。

          第五部分:生效條件

          第七條、本協議自雙方簽字(甲方的代理人簽字具有等同于甲方簽字的效力)至乙方從投保的保險公司取得賠償款之日起生效,且取得的賠償款數額不低于本協議約定的數額107674.27元+xxx縣人民法院(20xx)安民初字第195號《民事判決書》確定由乙方xxx12287.86元之和119962.13元時生效。

          第八條、本協議雙方各執壹份,生效后,具有同等效力。

          甲方:

          乙方:

          時間:___年___月___日

        私了賠償協議書6

          乙方:______

          甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認,并經過友好協商,就賠償事宜達成以下協議:

          二、甲乙雙方經過協商確定:甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元。

          三、上述兩項費用為雙方依據法律或者協商確定的,甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的.全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

          四、乙方收取上述費用后,本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關人員、主張任何權利。

          五、乙方對甲方表示寬容和諒解,乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任,也不再向法院訴訟。

          六、本協議一式____份,甲乙雙方各執____份,公安機關備案____份,雙方簽字并按手印后生效。

          甲方(簽章):________

          乙方(簽章):____

          簽訂日期:___年___月___日

        私了賠償協議書7

          甲方:

          乙方:

          年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療, 年 月 日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的'甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。

          三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的

          一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

          雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事

          合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

          損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,

          四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具

          甲方:乙方:

          日期:日期:

        私了賠償協議書8

          甲方:

          乙方:

          甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的'基礎上,達成以下調解意見:

          四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償.乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用.

          五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。

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          六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。

          七、本協議自簽訂之日起生效。

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

        私了賠償協議書9

          交通事故賠償調解私了協議書

          乙方:女,48歲.

          20xx年9月12日早晨,乙方乘坐甲方客運班車去縣城途中發生交通事故.

          二、出院時,甲方一次性付給乙方損失賠償(包括乙方的誤工費、住院期間的陪護費、住院期間的`伙食費、以及后續治療費、精神損失費、營養補助費等各項費用。)合計 元整。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          20xx年11月 日

        私了賠償協議書10

          甲 方:

          乙 方:

          身份證號:

          事故原因:

          20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20xx年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金16500元(大寫:壹萬陸仟伍佰元),包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫:貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

          二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

          三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

          雙方均且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的`法定各項

          損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

          四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印):

          乙方簽字(手印):

          身份證號:

          20xx年xx月xx日

        私了賠償協議書11

          甲方:________ 乙方:__________

          甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發生將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

          一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在________人民醫院治療,已痊愈出院。

          二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。

          三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

          四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金元。

          五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

          六、為保證乙方交通肇事案件的`順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。

          七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

          甲方:________ 乙方:_________

          ________________________

        私了賠償協議書12

          甲方:

          性別:

          出生年月: 年 月 日

          身份證碼:

          家庭住址:

          電話:

          乙方:

          住所地:

          法人代表:

          鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下:

          一、賠償金額:

          1、甲、乙雙方一致確認,乙方于__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥ 元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款¥ 元。

          2、在本協議第一條確認金額的`基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

          二、付款期限:

          本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為: 。

          三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

          四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

          五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

          六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

          七、違約責任:

          1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

          2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

          八、以上條款雙方均自愿遵守。

          九、本協議自甲、乙雙方簽、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

        私了賠償協議書13

          (1)經雙方協商,甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金XXX元。

          (2)甲方支付上述醫療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲

          方提出其它任何要求和追究。

          甲方:XXX

          乙方 :XXX

          見證人: XXX

          xxxx年xx月xx日

        私了賠償協議書14

          交通事故調解協議書

          甲 方: 乙 方: 身份證號:

          事故原因:

          20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20xx年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。

          三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的

          一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

          雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的`民事

          合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

          損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,

          四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具

          甲方簽字(手印):

          乙方簽字(手印):身份證號:

          20xx年7月12日

        私了賠償協議書15

          甲方:_________________

          乙方:________________

          乙方__年___月___日14時30分,于xx駕駛小客車(內乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成王xx搶救無效死亡。現于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下死亡賠償協議書:

          一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。

          二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后__日內匯入乙方六人共同指定的.銀行帳號。帳號為:______________

          三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議甲乙雙方共七人已經全文并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議,九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方:_____________________

          乙方:_______________________

          ____年___月___日

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