深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

時間：2024-06-01 19:57:57 規(guī)定

　　導語：參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。下面是小編收集的深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定，歡迎閱讀。

　　第一章總則

　　第一條為適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，維護職工的基本醫(yī)療權益，增進職工的身體健康，促進社會安定和生產(chǎn)力的發(fā)展，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)的基本原則，特制定本規(guī)定。

　　第二條基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)療保險)規(guī)定適用于深圳市內(nèi)所有企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體(以下統(tǒng)稱用人單位)及其所屬在職職工、離退休人員和領取失業(yè)救濟金期間的.失業(yè)人員(以下統(tǒng)稱參保人)。

　　第三條醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險(含門診、住院)、住院醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險三種形式。

　　用人單位具有深圳市常住戶口(含藍印戶口，以下同)的在職職工和退休人員應當參加綜合醫(yī)療保險。

　　用人單位具有深圳市暫住戶口的職工和領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員應當參加住院醫(yī)療保險。

　　離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人應當參加特殊醫(yī)療保險。

　　第四條政府用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇有特殊情況，醫(yī)療保險基金不敷使用時，由財政給予補貼。

　　第五條深圳市社會保險管理局(以下簡稱市社保局)是深圳市醫(yī)療保險工作的主管部門。

　　第六條醫(yī)療保險基金由市社保局管理，實行專款專用。

　　第二章醫(yī)療保險基金籌集

　　第七條醫(yī)療保險基金由市社保局統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

　　第八條用人單位和參保人按下列標準繳交醫(yī)療保險費：

　　(一)具有深圳市常住戶口的在職職工的綜合醫(yī)療保險費，按其月工資總額的9%繳交，其中財政或用人單位繳交7%，職工個人繳交2%;

　　職工繳費月工資不得低于市上年度職工月平均工資的60%，不得高于300%，超過部分免交醫(yī)療保險費。

　　(二)離退休人員的醫(yī)療保險費，按其月離退休金的12%，由財政、用人單位或養(yǎng)老保險共濟基金全額繳交。

　　(三)具有深圳市暫住戶口的職工的住院醫(yī)療保險費，由用人單位按市上年度職工月平均工資的'2%繳交，個人不負擔。

　　(四)領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員的住院醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險機構(gòu)按市上年度職工月平均工資的2%繳交，個人不負擔。

　　第九條用人單位應按月繳交醫(yī)療保險費。職工個人繳交的醫(yī)療保險費由用人單位負責扣繳。

　　第十條用人單位繳交的醫(yī)療保險費，在成本、行政事業(yè)費中列支。

　　個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前提取。

　　第十一條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

　　第十二條國家公務員和財政全額預算、差額預算單位的職工的醫(yī)療保險費，由地方財政和用人單位按照規(guī)定標準如數(shù)按時將醫(yī)療保險費撥入醫(yī)療保險基金專戶，單獨核算，專項管理。

　　第十三條市社保局可從財政和用人單位繳交的醫(yī)療保險費中分別提取2%的管理費和4%的風險儲備金。

　　第十四條用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費，由市社保局分別建立醫(yī)療共濟基金和個人帳戶，統(tǒng)一進行管理。具體辦法為：

　　(一)財政或用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險費，在提取管理費和風險儲備金后，45周歲以上的參保人員，60%記入個人帳戶，40%記入共濟基金;44周歲以下的參保人員，50%記入個人帳戶，50%記入共濟基金。

　　個人繳交的部分全部記入個人帳戶。

　　(二)住院醫(yī)療保險費在提取管理費和風險儲備金后，全部進入醫(yī)療保險共濟基金。

　　(三)離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人不設立醫(yī)療個人帳戶。

　　(四)具有深圳市暫住戶口的職工不建立醫(yī)療個人帳戶。

　　第十五條財政和用人單位應當為45周歲以上在職職工和退休人員的醫(yī)療個人帳戶提供啟動資金，初次參保時一次性進入個人帳戶。啟動資金的標準為：45周歲以上在職職工為本人上年度工資總額的5%，退休人員為本人上年度退休金的10%。

　　第十六條存入職工個人帳戶上的資金由存入次月的15日起按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息。

　　第十七條市政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療保險費用支出的實際情況，對用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費標準進行相應調(diào)整。

　　第三章醫(yī)療保險待遇

　　第十八條參保人有享受基本醫(yī)療保險待遇的權利。

　　第十九條參加住院醫(yī)療保險的具有深圳市暫住戶口的職工和失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90%，個人現(xiàn)金支付10%。門診基本醫(yī)療費用自理(失業(yè)人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費用)。

　　第二十條參加綜合醫(yī)療保險的具有深圳市常住戶口的在職職工，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90%，個人現(xiàn)金支付10%。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

　　參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付95%，個人現(xiàn)金支付5%。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

　　個人帳戶用完后，超額部分在市上年度職工平均工資10%以內(nèi)的，全部由個人自理。超過本市上年度職工平均工資10%以上的部分，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和就診的醫(yī)院級別確定報銷比例：三級(市級)醫(yī)院，共濟基金支付65%，個人自付35%;二級(區(qū)級)醫(yī)院，共濟基金支付70%，個人自付30%;一級(街道、鎮(zhèn)級)及以下醫(yī)院或衛(wèi)生所(室)，共濟基金支付75%，個人自付25%。

　　第二十一條參保人因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大，造成生活水平降至社會救濟線以下者，可向市社保局申請基本醫(yī)療費用補助。

　　第二十二條參保人連續(xù)參保時間不滿六個月，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在一萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例;滿六個月不滿一年者，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在二萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例。

　　第二十三條參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費用自終結(jié)日起由個人自理。

　　第二十四條經(jīng)市社保局批準的特殊檢查治療費用，共濟基金支付80%，個人現(xiàn)金自付20%。

　　第二十五條參保人接受基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務的.診療費用應由個人現(xiàn)金自付。

　　市一、二、三級保健對象及特殊醫(yī)療保險對象的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的費用由市社保局按規(guī)定支付，超出基本醫(yī)療保險規(guī)定部分，按有關規(guī)定由其繳費渠道支付。

　　第二十六條參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會保險機構(gòu)，可以繼續(xù)享用;當?shù)責o相應機構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。

　　出境定居者，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。

　　參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定由繼承人繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險共濟基金。

　　第二十七條急診、探親、出差及經(jīng)批準的市外轉(zhuǎn)診等發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當?shù)毓⑨t(yī)院的病歷或病歷復印件、收款收據(jù)等有關資料到市社保局審核報銷。報銷門診費用時，要從個人帳戶上扣除相應的金額。

　　第二十八條有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：

　　(一)未經(jīng)市社保局批準到非約定醫(yī)療單位就診的;

　　(二)因故意自傷或因本人違法行為造成傷害的;

　　(三)施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的;

　　(四)按照有關規(guī)定應當自費的。

　　第四章醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位

　　第二十九條醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位(以下簡稱約定醫(yī)療單位)有義務承擔醫(yī)療保險服務。公立醫(yī)療單位和其它醫(yī)療單位經(jīng)市社保局認可，并簽定合同，可以成為約定醫(yī)療單位。

　　第三十條約定醫(yī)療單位為參保人提供醫(yī)療服務，有權向市社保局獲得按合同約定的費用補償;有權向市社保局提出合理化建議;有權檢舉和控告市社保局及其派出機構(gòu)工作人員的違規(guī)行為。

　　第三十一條約定醫(yī)療單位應當按醫(yī)療保險規(guī)定向全體參保人提供基本醫(yī)療服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，有義務協(xié)助市社保局控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

　　第三十二條特殊檢查治療實行審批制。對未經(jīng)審批的.特殊檢查治療，約定醫(yī)療單位應當拒絕，否則市社保局拒付其發(fā)生的費用。

　　第三十三條約定醫(yī)療單位應當嚴格按規(guī)定將醫(yī)療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房(柜)分開。

　　第三十四條約定醫(yī)療單位提供超出醫(yī)療保險約定和規(guī)定范圍的服務項目、標準、未經(jīng)市社保局認可的新技術、新項目費用，市社保局有權拒付。

　　第五章醫(yī)療保險管理

　　第三十五條用人單位應當把醫(yī)療保險費的繳交情況定期向職工公布。如出現(xiàn)遲交、少交、不交醫(yī)療保險費的情況，職工有權向市社保局和有關部門投訴。

　　用人單位將其應繳的醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)嫁給職工個人負擔的，市社保局應責令用人單位將轉(zhuǎn)嫁給職工的醫(yī)療保險費返還給職工。

　　第三十六條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，市社保局應發(fā)出追繳通知書，用人單位須自接到通知書之日起15日內(nèi)向市社保局繳納醫(yī)療保險費和滯納金。滯納金從逾期之日起，每日按滯納醫(yī)療保險費的5‰繳納。市社保局可就拒繳的醫(yī)療保險費和滯納金向人民法院申請強制支付令。

　　第三十七條用人單位將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險享受范圍，為其辦理醫(yī)療保險的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，市社保局有權向用人單位追回，并不發(fā)給當年年檢證。

　　第三十八條醫(yī)療保險實行年檢制度。市社保局每年定期對用人單位參加醫(yī)療保險的情況進行年檢，合格的發(fā)給社會保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續(xù)時，在勞動人事行政管理部門辦理用工、調(diào)工、調(diào)干手續(xù)時，在住宅局辦理申請租購房屋手續(xù)時，應提供社會保險年檢證。

　　在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應持由市社保局出具的醫(yī)療保險終結(jié)證明。

　　第三十九條市社保局每年要監(jiān)督檢查約定醫(yī)療單位，對嚴重違反合同的醫(yī)療單位，有權取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位的資格。

　　第四十條約定醫(yī)療單位工作人員有下列行為之一者，市社保局除扣回不應由醫(yī)療保險基金支付的.費用外，視情節(jié)輕重還應對當事人依據(jù)合同解除其醫(yī)療保險處方權，并依合同扣減約定醫(yī)療單位當月償付費用的5一10%。

　　(一)診治、記帳時不認真查驗《醫(yī)療保險證》，將非醫(yī)療保險對象的診療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi);

　　(二)將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi);

　　(三)將當事人的診療費用記入他人個人帳戶;

　　(四)利用各種手段非法獲得共濟基金;

　　(五)非法換藥;

　　(六)急診室搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費用記入急診搶救項目;

　　(七)不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院、做假病歷、分段計帳或不按規(guī)定將病人收入超標準病房、港澳病房;

　　(八)違反有關規(guī)定的其他情形。

　　第四十一條參保人有下列行為之一者，市社保局除對直接責任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并視情節(jié)輕重，扣壓《醫(yī)療保險證》三至六個月。