汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法
導(dǎo)語：醫(yī)療保險是指職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。下面是小編收集的汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法，歡迎閱讀。
第一條為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種的規(guī)范管理，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于下列人員(以下統(tǒng)稱參保人)：
(一)已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員;
(二)已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費時間滿12個月的人員。
已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的次月起3個月內(nèi)，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的次月起3個月內(nèi)，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，適用本辦法有關(guān)參保人的規(guī)定。
第三條以下疾病或者治療項目納入本市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍：
(一)惡性腫瘤;
(二)心臟病(ⅱ級及以上心功能不全);
(三)慢性腎功能衰竭;
(四)腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);
(五)腦血管意外后遺癥;
(六)帕金森病;
(七)精神分裂癥或者情感性精神病;
(八)再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或者海洋性貧血);
(九)血友病;
(十)骨髓增生異常綜合癥;
(十一)肝硬化(失代償期);
(十二)慢性阻塞性肺疾病;
(十三)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十四)尿崩癥;
(十五)糖尿病。
第四條參保人患有特定病種的，可以向市勞動和社會保障行政部門申請享受門診特定病種基本醫(yī)療保險待遇。
參保人申請享受門診特定病種基本醫(yī)療保險待遇的，需由具備資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作病情初審鑒定后，再由市勞動和社會保障行政部門組織專家鑒定。具體鑒定辦法及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門另行制定。
第五條參保人經(jīng)市勞動和社會保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定符合條件當(dāng)月起，在下列情況下發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，可以按規(guī)定報銷：
(一)在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)或者購藥的;
(二)因異地定居或者常駐異地(連續(xù)一年以上)，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(已按規(guī)定在我市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù))就醫(yī)購藥的;
(三)因患精神分裂癥或者情感性精神病在居住地的社區(qū)康復(fù)診所、慢性病防治站就醫(yī)購藥的;
(四)經(jīng)批準(zhǔn)前往非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的;
(五)因腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥品，在原藥品生產(chǎn)廠家或者開展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥的。
報銷特定病種門診醫(yī)療費用所需的資金，由基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌賬戶支付。
第六條在基本醫(yī)療保險基金報銷特定病種門診醫(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)符合起付標(biāo)準(zhǔn)以及本辦法附表關(guān)于基本醫(yī)療費用申報限額的規(guī)定。
特定病種門診醫(yī)療費用6個月內(nèi)累計不超過起付標(biāo)準(zhǔn)(500元)的，由參保人自付;超過起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療費用申報限額的部分，由參保人和基本醫(yī)療保險基金按本辦法附表規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)。
參保人同時患有多項門診特定病種的，基本醫(yī)療費用申報限額及報銷比例按最高的一種核定。
第七條門診特定病種范圍、基本醫(yī)療費用申報限額以及基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和負(fù)擔(dān)比例等需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門擬定調(diào)整方案報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第八條從事門診特定病種鑒定工作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須堅持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷，認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)務(wù)人員、參保人有弄虛作假等行為的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險金，并由市勞動和社會保障行政部門停止該醫(yī)務(wù)人員的門診特定病種鑒定資格。
第九條本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第十條本辦法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險特殊門診管理暫行辦法》同時廢止。
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